Je sousigné _______________________________________________________(employeur)

Demeurant _______________________________________________________

________________________________________________________________

Certifie avoir employé

M____ ___________________________________________________________(employée)

Demeurant ________________________________________________________

_________________________________________________________________

En qualité de : ______________________________________________________(type d'emploi)

Du ______________________________ Au _____________________________ (période d'emploi, date de fin de préavis)

Fait à __________________________________ Le _______________________

Signature de l'employeur : __________________________________________